Diez años del Registro Uruguayo de Peritonitis en Diálisis Peritoneal / Ten years of the Uruguayan Registry of Peritonitis in Peritoneal Dialysis

La peritonitis es una complicación grave de la diálisis peritoneal (DP), por lo que interesa conocer la incidencia y sensibilidad antibiótica de los gérmenes causantes. En Uruguay, desde el 1° de enero de 2004, se realiza un registro nacional de las peritonitis en DP, gérmenes, sensibilidad y evolución. Método: se analizaron los registros desde el 1° de enero de 2004 al 31 de diciembre de 2013. El registro fue aprobado por comités de ética institucionales. Resultados: en el período se registraron 850 peritonitis, con una incidencia que descendió de 0,49/paciente-año (2004-2005) a 0,37/paciente-año (2013). La incidencia de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo (SCoN) fue menor en 2009-2013 vs 2004-2005 (0,2 vs 0,12 peritonitis/paciente-año, test Poisson p<0,05). En 2009-2013: 14/54 S. aureus y 26/71 SCoN fueron meticilinorresistente, similar al período previo. El 98% de los gérmenes gramnegativos fueron sensibles a amikacina. En 145/467 (31%) episodios no se identificó germen. Se logró cura primaria en 71% de las peritonitis por grampositivos y en 45% por gramnegativos (chi2 p<0,05). En 2013 se observó mayor incidencia de peritonitis en los centros en los que no se controló el estado de portador nasal. Comentarios y conclusiones: se justifica implementar el control de portador de Staphylococcus aureus. La incidencia de peritonitis por S. aureus y SCoN meticilinorresistentes, la incidencia sostenida de gérmenes gramnegativos (con peor evolución), y el elevado porcentaje de cultivos sin desarrollo justifica mantener el protocolo antibiótico empírico inicial con vancomicina y amikacina. El descenso de la incidencia de S. aureus + SCoN podría ser atribuido a una mejor educación de los pacientes en DP.

Abstract Peritonitis is a severe complication of peritoneal dialysis (PD), so it is important to learn about the incidence and antibiotic sensitivity of the germs that cause it. In Uruguay, since January 1, 2004, a national record is kept for peritonitis in PD, germs, sensitivity and evolution. Method: the records from January 1, 2004 through December 31, 2013 were analyzed. The registry was approved by institutional ethical committes. Results: during the above mentioned period, 850 cases of peritonitis were recorded, and incidence dropped from 0.49/patient-year (2004-2005) to 0.37/patient-year (2013). Incidence of Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci (SCoN) was lower in 2009-2013 vs 2004-2005 (0.2 vs 0.12 peritonitis/patient-year, test Poisson p<0.05). In 2009-2013: 14/54 S. aureus and 26/71 SCoN were methicillin-resistant, similar to the previous period. 98% of Gram-negative were sensitive to amikacin. No germ was identified in 145/467 (31%) of episodes. Primary cure was achieved in 71% of peritonitis for Gram-positive and 45% for Gram-negative bacteria (chi2 p<0.05). In 2013 a greater incidence of peritonitis was observed in those centers where the nasal carriage was not controlled. Comments and conclusions: controlling Staphylococcus aureus nasal carriages is worth doing. The incidence of peritonitis by methicillin-resistant S. aureus y SCoN, the sustained incidence of Gram-negative germs (with a worse evolution), and the high percentage of cultures with no development justify keeping the initial empirical antibiotic protocol with vancomycin and amikacin. Reduction in the incidence of S. aureus + SCoN could be explained by a greater education in PD patients.

Resumo A peritonite é uma complicação grave da diálise peritoneal (DP), sendo, portanto, importante conhecer a incidência e a sensibilidade antibiótica dos gérmens causadores. No Uruguai, desde 1 de janeiro de 2004, realiza-se um registro nacional das peritonites em DP, com dados sobre gérmens, sensibilidade e evolução. Método: foram analisados os registros do período 1 de janeiro de 2004 - 31 de dezembro de 2013. O registro foi aprovado pelos comitês de ética das instituições envolvidas. Resultados: foram registradas 850 peritonites no período estudado; a incidência diminuiu de 0,49/paciente-ano no período 2004-2005 a 0,37/paciente-ano em 2013. A incidência de Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativo (SCoN) foi menor no período 2009-2013 comparada com 2004-2005 (0,2 vs 0,12 peritonite/paciente-ano, teste de Poisson p<0,05). No período 2009-2013: 14/54 S. aureus e 26/71 SCoN foram resistentes à meticilina, similar ao período prévio. 98% dos gérmens gramnegativos eram sensíveis a amicacina. Não se pode identificar o gérmen em 145/467 (31%) episódios. Em 71% das peritonites por grampositivos e em 5% por gramnegativos (chi2 p<0,05) foi possível obter cura primária. Em 2013 foi observada uma maior incidência de peritonite nos centros em que não se realizava controle de portador nasal. Comentários e conclusões: justifica-se a realização de controle de portador de Staphylococcus aureus. A incidência de peritonite por S. aureus e SCoN resistentes à meticilina, a incidência constante de gérmens gramnegativos (com pior evolução), e a alta porcentagem de cultivos sem crescimento justificam manter o protocolo antibiótico empírico inicial com vancomicina e amicacina. A redução da incidência de S. aureus + SCoN poderia ser atribuída a melhor educação dos pacientes em DP.

Calidad de cuidado médico en una clínica de enfermedad renal avanzada con estrategia multi-causal / Medical care quality in an advanced kidney disease clinic

En enfermedad renal crónica etapa IV (ERC-IV) es alta la mortalidad y progresión a insuficiencia renal extrema (IRE). Objetivo: Valorar la calidad asistencial en una Clínica de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (CERCA). Métodos: Estudio prospectivo de pacientes ERC- IV asistidos con un equipo multidisciplinario formal mediante estrategia de educación, asesoramiento nutricional, seguimiento clínico mensual, y tratamiento según metas de presión arterial (<130/80) reducción de proteinuria, uso de inhibidores de enzima de conversión (IECA) y/o Bloqueantes de receptores de angiotensina (BRA), tratamiento de dislipemia, y preparación para diálisis. Resultados: Se analizaron 150 pacientes, 50% masculino, 62,0 ± 14,4 años, Nefropatías vascular 20,4%, diabética 34,2% y 62,5% proteinúricos, con Índice de Charlson 3,67±1,57. En seguimiento de 1,4 años (IQ: 0,6-2,4) disminuyó la PA (147±35 a 132 ± 28mm), colesterol (210±55 a 179±50 mg/dL) y LDL (129±52 a 108±37 mg/dL) con aumento del uso de IECA/BRA (55,9 a 60,6 %) y estatinas (32,2 a 63,3%). La tasa de Mortalidad fue 5,3 e IRE 14,5/100 Pt- año. El Riesgo pérdida de FG mayor a la mediana o IRE aumentó con HTA, Pru >1 g/d y glomerulopatias y se redujo 90% con IEC/BRA (p<0.001). Al ingreso a diálisis la Hemoglobina ≥10g%, vacunación hepatitis B y acceso permanente fueron más frecuentes que en la población general. Conclusiones: En una Clínica multidisciplinaria con estrategia de control de riesgos se alcanzó mejor las metas de tratamiento, disminuyendo los factores de riesgo de progresión y mejorando el cuidado médico al ingreso a diálisis.

In stage IV chronic kidney disease (stage-IV CKD), mortality and progression to extreme renal failure (ERF) are high. Objective: Assessing the quality of health care in an Advanced Kidney Disease Clinic (AKDC). Methods: Prospective study of patients with stage-IV CKD treated by a multidisciplinary formal team through an educational strategy, nutritional advice, clinical nephrology follow-up, aimed at achieving blood pressure goals (<130/80), proteinuria reduction, use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) and angiotensin receptor blockers (ARB), dyslipidemia treatment and preparation for dialysis. Results: 150 patients were analyzed, 50% were males, of 62.0 ± 14.4 years of age, 20.4% had vascular kidney diseases, 34.2% had diabetes and 62.5% had proteinuria with a Charlson index of 3.67 ± 1.57. In the 1.4-year follow-up (IQ: 0.6- 2.4), there were decreases in the BP (147±35 to 132±28 mm), cholesterol (210±55 to 179±50 mg/ dl) and LDL (129±52 to 108±37 mg/dl), and there was an increase in the use of ACEI/ARB (55.9to 60.6%) and statins (32.2 to 63.3%). The mortality rate was 5.3 and the ERF rate was 14.5/100 patient-years. The glomerular function loss risk, which was higher than the median or ERF, increased with HTN, Pru >1 g/d and glomerular diseases, and had a 90% decrease with ACEI/ARB(p<0.001). At dialysis entry, hemoglobin levels of≥10g%, hepatitis B vaccination and permanent access were more frequent than in the general population. Conclusions: Treatment goals were best achieved in a multidisciplinary clinic with a riskcontrol strategy, reducing progression risk factors and improving medical care upon dialysis entry.

Pigmenturia e injuria renal aguda luego de percusión intensa de tambor / Pigmenturia and acute renal injury after intense drum session

Entre los individuos que ejecutan regularmente el tambor es frecuente la emisión de orina herrumbrosa después del "toque". A partir del año 1999 asistimos a algunos pacientes que desarrollaron orinas herrumbrosas e insuficiencia renal aguda (IRA) luego de ejecución intensa de tambor. Nos propusimos realizar un análisis prospectivo a un grupo de personas luego de ejecutar intensamente el tambor, para analizar la incidencia de alteraciones urinarias y evaluar los posibles mecanismos patogénicos. Material y método: previo consentimiento informado se reclutaron individuos que participaban de dos agrupaciones de candombe, una semana antes de las Llamadas. Se obtuvieron muestras de orina y sangre inmediatamente antes de la ejecución del tambor. Resultados: evaluamos 26 individuos (3 mujeres y 23 hombres). La media de edad fue de 32 años, (17-54 años). El examen de orina preejecución fue normal en todos los individuos. Posejecución 18/26 (0,70) presentaron anomalías urinarias; 6/26 (0,23) mostraron orinas herrumbrosas; 8/26 (0,35) microhematuria, y 7/26 (0,30) proteinuria mayor a 1 g/l. La presencia de mioglobina fue negativa en todos los casos. Los individuos que presentaron orinas herrumbrosas luego de la ejecución intensa del tambor presentaron niveles significativamente elevados de hormona láctico deshidrogenasa y bilirrubina total comparados con los individuos sin anomalías urinarias. No hubo diferencias significativas de la creatin fosfo kinasa plasmática entre ambos grupos. Conclusiones: en conjunto estos datos sugieren que la emisión de orinas herrumbrosas se debe principalmente a hemólisis extracorpuscular debida a traumatismo manual y no a rabdomiolisis. Los individuos que ejecutan instrumentos de percusión pueden desarrollar IRA por hemólisis.